Bệnh Án Nội Khoa Viêm Dạ Dày

Mẫu bệnh lý khoa nội là một trong dạng bệnh lý vô cùng điển hình được các bạn sinch viên y khoa áp dụng đặc biệt là y sĩ đa khoa với điều chăm sóc. Hướng dẫn phương pháp làm cho bệnh án khoa nội mới nhất 2018.

Bạn đang xem: Bệnh Án Nội Khoa Viêm Dạ Dày

*

HÀNH CHÍNH

CHUYÊN MÔN

I. Lý do vào viện: Đau bụng không rõ nguyên nhân

II. Bệnh Sử:

– Khởi vạc cùng diễn biến: Cách vào viện 1 tháng, dột ngột người bị bệnh thấy nhức liên lục âm ỉ vùng thượng vị, không lan, đau tăng khi đói, ăn sâu vào bớt đau, ko thấy bi thiết mửa với ói mửa, rối loạn đi tiêu :phân kim cương đặc không đóng khuông, không bọt không lẫn đàm tiết 2-3 lần/ngày. Xen kẽ táo bón 2-3 ngày đi một đợt phân vón viên lượng ít bổ màu sắc xoàn sậm, không lẫn tiết, đi tiêu chấm dứt ko bớt đau. Ăn uống kỉm, không còn ngon mồm, xúc cảm bụng trướng, nặng nề tiêu, ợ khá những, không giảm nhức sau ợ, không nóng rát vùng thượng vị.

Dường như, người mắc bệnh thấy căng thẳng mệt mỏi cả ngày, vận tải thì mệt nhọc nhiều hơn, ở nghỉ ngơi thì bớt mệt mỏi, thường thấy nhức đầu, hoa mắt, cngóng phương diện.

khi sôi bụng tăng thêm các, bệnh nhân đi mang lại xét nghiệm bác bỏ sĩ tư, thì thấy bớt đau, ko rõ chẩn đân oán với điều trị. Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy đau tăng sinh sống vùng thượng vị, kèm stress những, khó thở cả 2 thì, ở đầu cao thì dễ dàng thsinh hoạt, ko ho, không sốt, ko nhức ngực, cùng hồi hộp. Sau này lại mang đến bác sĩ tứ dẫu vậy không sút, và được người bên đưa vào Bệnh viện nhiều khoa Sơn Tây.

*

– Tình trạng dịp nhập viện: Bệnh tỉnh Đau bụng vùng thượng vị Than mệt mỏi, khó thở nhẹ – Diễn tiến bệnh dịch phòng: ngày trước tiên , thiết bị nhị vào viện Mệt mỏi. Đau vùng thượng vị sút. Không khó thở. Tiểu ít (500ml/ngày), uống 01L( co truyen dich??) Chưa đi tiêu tự lúc vào viện Ăn uống ít – Tình trạng hiện nay tại: Đau bụng giam những. Ăn uống vẫn kém nhẹm. Tiêu phân rubi quánh 02 lần/ngày Tiểu tiến thưởng trong một.5 l/ngày, uống 02 l/ngày

III Tiền sử:

1. Bản thân: Bướu cổ khoảng chừng hai mươi năm, không nhức không kèm hồi vỏ hộp đánh trống ngực, thuộc hạ ko run, không điều trị

– Tăng huyết áp khoảng chừng 03 trong năm này, HAMAX: 180 mmHg, không khám chữa liên tục( ngưng bao lau roi??) – Viêm dạ dày 02 năm, nội soi chẩn đoán trên bệnh viện Ô Môn. – Mổ cườm đôi mắt (cườm đá) 0một năm. – Khoảng 01 trong năm này ẩm thực kém, đầy hơi. ( tien sử thieu mau??) 2. Gia đình: – Chưa ghi nhấn bệnh tật liên quan. 3. Xung quanh: – Chưa ghi nhận bệnh tật liên quan.

Khám tyên mạch: – Lồng ngực phẳng phiu, ko ổ đập bất thường, mỏn tim sinh hoạt lien sườn V con đường trung đòn trái.( nghe kĩ vùng day tim?? – Rung miu (-), harzer (-). – T1T2 đều rõ tần số 84 lần/ph không âm thổi – Mạch tảo, cánh tay, mu chân hai bên số đông rõ tần số 84 lần/ph .

Xem thêm: Bài Truyền Thông Về Các Biện Pháp Tránh Thai Hiện Đại, Tuyên Truyền Các Bptt Hiện Đại

Khám hô hấp: – Lồng ngực bằng phẳng di động những theo nhịp thở – Rung tkhô nóng hầu hết phía 2 bên – Gõ trong – Rì rào truất phế nang êm dịu

Khám máu niệu – sinch dục – Vùng hố thắt lưng ko u, phù nài – Rung thận (-), bềnh bồng thận (-).

Khám thần kinh: – Không vết thần gớm quần thể trú

Khám những cơ quan khác: – Chưa ghi dìm bệnh lý.

V. Tóm tắt bệnh dịch án:

Bệnh nhân đàn bà, 76 tuổi vào viện do nhức vùng thượng vị qua hỏi bệnh dịch cùng xét nghiệm lâm sàng ghi nhận: – Vùng hạ sườn nên tại góc gan sờ được kân hận u tất cả đk 10centimet ấn ko đau, di động cầm tay, vững chắc, số lượng giới hạn rõ, bề mặt suôn sẻ trơn. – Hội triệu chứng rối loạn tiêu hóa: siêu thị kém, đầy hơi, ợ khá, kèm xôn xao đi tiêu. Ấn đau vùng thượng vị thời gian doi an giam dau – Hội chứng thiếu hụt ngày tiết mạn mức độ trung bình: da niêm nhợt, căng thẳng mệt mỏi, cđợi mặt.???( thieu tiết trên Thang teo âm thôi teo nang) – Tuyến liền kề lớn độ 03,sờ ko đau, thành một khối, số lượng giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, chắc, ko sờ được rung miu, nghe không có âm thổi. khoảng chừng hai mươi năm – Tiền sử : + đa phần lần sôi bụng vùng thượng vị với gồm điều trị bs tứ vào 0hai năm gần đây. + Viêm bao tử 02 năm, nội soi chẩn đân oán tại bệnh viện Ô Môn. +Bướu cổ,

VI Chẩn đoán cùng biện luận:

1. Chẩn đoán: rsb : viêm dạ dày + thiếu hụt ngày tiết mạn mức độ trung bình nghĩ bởi vì thiếu thốn Fe + ung tlỗi ruột già + bướu bình sát độ 3 r# : viêm bao tử + thiếu ngày tiết mạn cường độ trung bình( thiếu thốn sắt cùng hoặc acid folic)+ viêm ruột già mạn + bướu bình liền kề độ 3 2. Biện luận: Em suy nghĩ đây là bệnh dịch viêm dạ dày vì: trên người bị bệnh bao gồm đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, tăng khi đói, sút sau nạp năng lượng, nhà hàng ăn uống không thấy ngon miệng, bao gồm cảm hứng đầy hơi với xôn xao hấp thụ kèm ợ tương đối nhiều. Thêm vào kia trước đây fan bệnh dịch đã có nội soi bao tử và chẩn đân oán là viêm dạ dày có thể tìm hiểu thêm các bệnh án nội khoa viêm dạ dày. Ngoài ra bệnh nhân còn có lòng bàn tay nhợt, niêm mạc mắt lưỡi cũng nhợt, làm việc dịu cũng thấy mệt, , cố nhiên khó thở đấy là hội triệu chứng thiếu máu mạn. Dường như ở người dịch này là thiếu nữ cao tuổi(76 tuổi) ẩm thực ăn uống kỉm đương nhiên kinh tế tài chính thấp( sống sinh sống vùng nông thôn), ngoài ra người mắc bệnh trước đó chưa từng tấy giun trong vô số nhiều năm nay( ko loại trừ được lây lan giun móc) đề nghị ta suy nghĩ những thiếu hụt máu mạn mức độ trung bình (thiếu sắt)

*
Trên người bệnh này, những bác sĩ đa khoa/chưng sĩ nhiều khoa còn thấy gồm con đường gần kề to thấy được rõ lúc sống xa, dịch từ thời điểm cách đây khoảng chừng hai mươi năm, khởi phát ung dung không sôi động, mật độ chắc hẳn thành một kân hận, đàn hồi nhẵn, di động cầm tay, nghe thì không có âm thổi, không rung miêu, ko chèn lấn xung quanh, cùng đó là triệu chứng nhà hàng siêu thị bình thường, ko sụt cân nặng, mắt không lồi, và không tồn tại tín hiệu phù trước xương chày. Vì ráng ta rất có thể loại trừ được bệnh dịch cường gần kề bởi vì ở người mắc bệnh cường cạnh bên thì diễn tiến tấp nập, tlặng đập nkhô giòn, ăn nhiều mà lại vẫn sụt cân, sợ hãi lạnh, bướu cổ nghe bao gồm giờ thổi tiếp tục, gồm rung miêu, mắt lồi, phù niêm trước xương chày. Do kia Y sĩ nhiều khoa buộc phải nghĩ về đó là bướu bình liền kề độ 3. Hình như, ta nghĩ về bệnh nhân còn bị ung thỏng đại tràng mạn vày khối hận u ở hạ sườn (P) dọc từ form đại tràng (P), với sờ nông thấy khối hận u cần nghĩ về những kân hận u này của ruột già (P), 2 lần bán kính khoảng tầm 10centimet, có bị thiếu thốn ngày tiết mạn, Cảm Xúc mệt mỏi, không thở được, thể trạng gầy….. Trong khi họ cũng ko vứt bỏ được viêm đại tràng, vày có kèm náo loạn đi tiêu, táo bị cắn bón xen lẫn với tiêu tan ,để có chuẩn chỉnh đân oán đúng chuẩn đề nghị nội soi đại tràng.

VII Cận lâm sàng:

1. Đề nghị: – Cận lâm sàng giúp chẩn đoán: + Công thức máu: HC,MCV, MCH, BC, TC + TSH, FT3, FT4 + Định lượng ferritine huyết. + Siêu âm ổ bụng. + ECG +Nội soi bao tử với ruột già. – Cận lâm sàng khác góp tiên lượng: + SHM: ion đồ gia dụng, Bilirubin, ure, creatinin, glucose. 2. Cận lâm sàng đang có: Công thức máu: HC: 3.48 M/UL Hb : 6.88 g/dl BC: 7.48 K/UL MCV: 60.6 fl # TC: 558 K/UL MCH: 19.8 pg # SHM: Ure: 4 mmol/l Creatinin: 90 mmol/l Glucose: 7.4 mmol/l Albumin : 23g/l AST: 78 U/L ALT: 31 U/L Na+ : 129mmlo/l K+:4.5 mmol/l Calci: 2.2 mmol/l TP: 70% APTT: 23.3” Fibbrinogen: 4.12g/l Định lượng ferritine máu: 17mg/dl

Nội soi dạ dày : viêm niêm mạc hang vị xung ngày tiết mức độ vừa Nội soi ruột già chưa có công dụng.

Xem thêm: Điểm Danh 4 Cách Giảm Mỡ Bung Nhanh Nhất Tại Nhà "Quá Dễ", 3 Cách Giảm Mỡ Bụng Tốt Nhất Hiện Nay

Siêu âm: gan lách thông thường, dày thành đại tràng yêu cầu. X quang đãng ngực: bóng tyên không lớn, tăng sáng phế trường phổi

KẾT LUẬN:

Dựa vào mẫu bệnh tật nội khoa bên trên, chúng ta bác sĩ đa khoa/ chưng sĩ đa khoa hoàn toàn có thể xem thêm nhằm xuất bản các bệnh án nội y khoa như: bệnh lý nội khoa viêm bao tử, bệnh tật nội y khoa viêm dạ dày cung cấp, bệnh lý nội y khoa loét dạ dày tá tràng, bệnh lý nội y khoa đau dạ dày,.. với triệu triệu chứng nổi bật là sôi bụng vùng thượng vị nơi bao tử tá tràng khu vực trú, cùng với thùy trái Gan với một số tạng không giống.


Chuyên mục: Sức khỏe